Živá komunita – žádost o Rychlou rotu pro neziskovou organizaci

Přihlášku můžete průběžně ukládat tlačítkem na konci dokumentu.
Po každém uložení se vám vygeneruje odkaz na rozepsanou přihlášku.
Pozor! Vygenerujte si odkaz po každé editaci přihlášky (tento link bude pokaždé jiný).
ZÁKLADNÍ INFORMACE
Přesný název organizace*
dle rejstříku
Právní forma*
IČ*
Adresa sídla organizace*
Ulice a číslo Město Stát PSČ
Kontaktní adresa
Pouze pokud se liší od sídla organizace

Ulice a číslo Město Stát PSČ
Bankovní účet*
Nutno vyplnit číslo účtu vystavené na jméno osoby zodpovědné za projekt, na který bude v případě podpory vyplacen grant.
Číslo účtu Název bankovního ústavu
Jméno statutárního zástupce*
Jméno Příjmení
Telefon statutárního zástupce*
E-mail statutárního zástupce*
Jméno osoby odpovědné za realizaci projektu*
Jméno Příjmení
Telefon osoby zodpovědné za realizaci projektu*
E-mail osoby zodpovědné za realizaci projektu*

Reference*

Uveďte jméno a kontakt na osobu nebo organizaci, se kterou spolupracujete nebo která může poskytnout reference na vaši činnost.

Jméno a příjmení	Organizace	E-mail	Telefon

PROJEKT
Název projektu*
Místo realizace*
Město Kraj
Web
Facebook
Období realizace*
Začátek projektu by měl být ideálně mezi dvěma až třemi měsíci po podání žádosti. Realizační období je časové období v kterém chcete čerpat finanční prostředky (není možné čerpat před termínem zaslání žádosti).
Konec projektu musí být maximálně 12 měsíců od uvedeného začátku projektu.
Od Do
1. Anotace projektu*
V maximálně 10 větách stručně představte váš projekt, na jaký problém reagujete a jak jej hodláte řešit.
Anotaci formulujte ve 3. osobě. V případě schválení vaší podpory tuto anotaci použijeme k propagaci vašeho projektu.
Doporučujeme tomuto bodu věnovat největší pozornost, případně se k němu vrátit po vyplnění celé žádosti.
Např: V centru města Krnova byl povolen a schválen provoz skladování a výroba asfaltu. Firma dováží tuhý asfalt v surovém stavu ze zahraničí a skladuje jej na volném prostranství. Tento surový asfalt poté roztápí v hale do tekutého stavu a poté dochází k expedici do celé ČR. Provoz, který soustavně produkuje silný zápach, byl schválen městským úřadem. Místní lidé sdružení ve spolku se domnívají, že radnice při povolování provozu pochybila, a proto usilují o obnovení řízení a přesunutí provozu mimo centrum Krnova, nejlépe do průmyslové zóny. Petici proti výrobě asfaltu podepsalo 369 občanů, spolek konzultuje další kroky s právníky.
2. O vás a vaší motivaci*
Představte stručně vaše dosavadní veřejné působení v místě, kde budete projekt realizovat. Jaké je vaše poslání?
3. Kde*
Kde bude projekt realizován? Ve vztahu k projektu místo realizace stručně charakterizujte.
4. V čem spočívá hlavní problém a proč se jej nepodařilo zatím vyřešit?*
Popište co nejpřesněji hlavní problém a zásadní překážky, které brání jeho vyřešení. Zaměřte se na důvody, proč nestačí k vyřešení problému dosud zapojení hráči.
5. Klíčoví hráči*
Vyjmenujte a stručně charakterizujte úlohu osob a organizací, kterých se projekt bezprostředně týká, nebo u kterých očekáváte, že se do projektu zapojí či mohou jeho průběh zásadně ovlivnit.
6. Jaké kroky jste již v kauze podnikli?*
Jak problém dospěl až do stávající situace? Jak probíhaly vaše dosavadní snahy o spolupráci/komunikaci s místní samosprávou, pokud má na situaci nějaký vliv?
7. Jakou máte představu o dalších krocích?*
Pokud již víte, jak budete postupovat, uveďte zde některé plánované aktivity a kroky v rámci projektu.
8. Cíl projektu*
Čeho jste odhodláni díky projektu dosáhnout? Jak by podle vás měla situace v ideálním případě vypadat po skončení projektu? Popište variantu minimální i maximální.
9. Jaká je vaše současná kapacita?*
Jaké má váš tým lidské a časové kapacity? Jakým know-how disponujete pro realizaci projektu?
10. Váš tým*
Vyjmenujte a stručně představte osoby, které se budou na projektu přímo podílet. Napište, jakou úlohu mají při jeho realizaci plnit.
11. V čem byste nejvíce potřebovali pomoci?*
Uveďte témata a aktivity, se kterými si nevíte rady a se kterými by vám mohla Rychlá rota efektivně pomoci.
12. Co se jinam nehodilo
Máte ještě něco na srdci, co se do výše uvedených kolonek nevešlo nebo nehodilo, ale přesto byste to s námi chtěli sdílet? Vyplnění této kolonky není povinné.
PŘÍLOHY

Dejte prosím pozor, pokud budete přihlášku zasílat např. z kavárny či firemní sítě. Nahrávání souborů může být omezeno velikostí a formulář se nemusí odeslat.
Odkazy
Zde můžete vložit odkazy na články týkající se kauzy
Nepovinné přílohy
Přiložte ideálně doplňující informace k řešenému problému (naskenované výstřižky z tisku, odborné posudky, fotografickou dokumentaci a podobně)
Povolené formáty souboru jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx, odt, maximální celková velikost 3 MB.
Drop files here or

Accepted file types: jpg, jpeg, png, pdf, doc, odt, docx.
ZÁVĚR
Prohlášení*
- Prohlašuji, že všechny informace uvedené v této přihlášce jsou pravdivé.
Podpis*
Jméno Datum Místo
Máte-li zájem o zasílání e-mailového čtrnáctideníku Nadace Via ViaCafé, zadejte prosím svoji e-mailovou adresu.

Vyplněním souhlasíte se zasíláním e-mailového zpravodaje ViaCafé. Dočtete se v něm o novinkách z dění v Nadaci, o tom, jak může Via podpořit Vás a jak můžete pomoci Vy. Souhlasíte tímto se zpracováním osobních údajů až do odvolání. Svůj souhlas můžete odvolat kdykoliv v patičce každého e-mailového zpravodaje. S Vašimi údaji bude zacházeno bezpečně a zodpovědně a nebudou předány třetí straně bez Vašeho souhlasu. Nadace Via je zpracovává dle platných zákonů a dle Zásad ochrany osobních údajů Nadace Via.
E-mail
Pozor, po ODESLÁNÍ se k přihlášce již nelze vracet a upravovat.
Přihláška se Vám zároveň zašle automaticky na e-mail a můžete si jí stáhnout i v pdf.

Uložit a dokončit později

Živá komunita – žádost o Rychlou rotu pro neziskovou organizaci

Máte-li zájem o zasílání e-mailového čtrnáctideníku Nadace Via ViaCafé, zadejte prosím svoji e-mailovou adresu.