Nebojme se komunální politiky: žádost o grant

"*" Pole označená hvězdičkou jsou povinná

Zvolte právní formu žadatele či žadatelky*

Můžete žádat jako jednotlivá osoba nebo jako organizace (např. spolek).

FYZICKÁ OSOBA

OSOBA ODPOVĚDNÁ ZA REALIZACI PROJEKTU (PŘÍJEMCE PODPORY)

Dejte prosím pozor, pokud budete přihlášku zasílat např. z kavárny či firemní sítě. Nahrávání souborů může být omezeno velikostí a formulář se nemusí odeslat.

Jméno*

Jméno Příjmení

Telefon*

E-mail*

Datum narození*

Adresa trvalého bydliště*

Ulice a číslo domu Město PSČ Stát

Je vaše kontaktní adresa STEJNÁ jako adresa trvalého bydliště?*

Kontaktní adresa (pouze pokud se liší od trvalého bydliště):

Ulice a číslo domu Město PSČ Stát

BANKOVNÍ ÚČET

Vyplňte prosím číslo účtu vystaveného na jméno fyzické osoby zodpovědné za realizaci projektu. K vyplacení případné podpory potřebujeme potvrzení o vedení účtu – přiložte prosím sken/printscreen z internetového bankovnictví, na kterém bude vidět jméno vlastníka účtu a číslo účtu.

Číslo účtu*

Název bankovního ústavu*

Potvrzení o vedení účtu*

Nahrajte ve formátu jpg, pdf apod., o velikosti souboru maximálně 1 MB.

Max. velikost souboru: 256 MB.

ORGANIZACE

KONTAKTNÍ OSOBA, KTERÁ JE ZÁROVEŇ ODPOVĚDNÁ ZA REALIZACI PROJEKTU

Dejte prosím pozor, pokud budete přihlášku zasílat např. z kavárny či firemní sítě. Nahrávání souborů může být omezeno velikostí a formulář se nemusí odeslat.

Jméno*

Jméno Příjmení

Telefon*

E-mail*

ÚDAJE O ORGANIZACI

Přesný název organizace*

Dle rejstříku

Právní forma*

IČO*

Adresa sídla organizace*

Ulice a číslo domu Město PSČ Stát

Je kontaktní adresa STEJNÁ jako adresa sídla organizace?*

Kontaktní adresa (pouze pokud se liší od sídla organizace)

Ulice a číslo domu Město PSČ Stát

STATUTÁRNÍ ZÁSTUPCE ORGANIZACE

Jméno statutárního zástupce*

Jméno Přijmení

Telefon*

E-mail*

BANKOVNÍ ÚČET

vyplňte prosím číslo účtu vystaveného na jméno organizace. K vyplacení případné podpory potřebujeme potvrzení o vedení účtu – přiložte prosím sken/printscreen z internetového bankovnictví, na kterém bude vidět jméno vlastníka účtu (název organizace) a číslo účtu.

Číslo účtu*

Název bankovního ústavu*

Potvrzení o vedení účtu*

Nahrajte ve formátu jpg, pdf apod., velikost souboru je maximálně 1 MB.

Max. velikost souboru: 256 MB.

FORMA PODPORY

Název projektu*

V rámci jaké oblasti programu o grant žádáte?*

Roční kurz probíhá od listopadu 2023 do června 2024 v úzké skupině 20 vybraných lidí. Cyklus online seminářů je otevřen širší veřejnosti, bylo možné se přihlásit na až pět online setkání.

Roční kurz

Cyklus online seminářů

Zvolte typ aktivity*

MENTORING

Zdůvodnění výběru*

Proč jste si vybrali právě mentoring? Jak výsledek pomůže vám jako potenciální/mu zastupiteli či zastupitelce, případně i vaší komunitě nebo obci?

Máte (před)domluvenou spolupráci s konkrétním komunálním politikem či političkou?*

Ano

Ne – chci propojit přes Nadaci Via

Kdo by měl být vaším mentorem či mentorkou a proč jste si vybrali právě je?*

Jaká témata plánujete v rámci společného mentoringu pokrýt?*

V jaké formě bude mentoring probíhat?*

Např. společná diskuze, komentovaná procházka obcí, návštěva zastupitelstva nebo jiného orgánu obce (je možné využít kombinaci).

Kolik offline či online setkání v rámci mentoringu uskutečníte? Kolik hodin přibližně tato setkání celkově zaberou?*

Jaká témata jsou pro vás v oblasti komunální politiky stěžejní?*

Budeme se snažit vám maximálně vyhovět, je ale možné, že v případě specifické poptávky se nám nepodaří splnit všechny požadavky na mentora či mentorku.

Máte konkrétní požadavky ohledně regionu nebo velikosti obce?*

Budeme se snažit vám maximálně vyhovět, je ale možné, že v případě specifické poptávky se nám nepodaří splnit všechny požadavky na mentora či mentorku.

Máte konkrétní požadavky na samotnou mentorku či mentora (např. žena, starostka, uvolněný radní, dlouhá zkušenost v komunální politice apod.)?*

Budeme se snažit vám maximálně vyhovět, je ale možné, že v případě specifické poptávky se nám nepodaří splnit všechny požadavky na mentora či mentorku.

KOUČINK

Proč jste si vybrali právě koučink?*

Jaké konkrétní téma či jaká témata chcete v rámci koučinku řešit? Jak se váží na vaši případnou roli v obecním zastupitelstvu?*

S jakým odborníkem či odbornicí plánujete koučink podstoupit?*

Prosíme, připojte i odkazy např. na osobní stránky nebo na web instituce. Pokud jsou k dispozici, připojte případně i odkazy na výstupy nebo reference.

VZDĚLÁVÁNÍ NEBO ODBORNÉ KONZULTACE

Proč jste si vybrali právě vzdělávání nebo odborné konzultace?*

V jakém tématu se chcete dál vzdělávat? Jak výsledek pomůže vám jako potenciální/mu zastupiteli či zastupitelce, případně i vaší komunitě nebo obci?*

Na jakou konkrétní aktivitu byste grant chtěli čerpat?*

V případě dalšího vzdělávání připojte i odkaz na konkrétní kurz, seminář, konferenci apod. V případě odborných konzultací uveďte instituci nebo jméno konkrétní odbornice či odborníka a případně i odkaz na jejich osobní stránky nebo na web instituce. Pokud jsou k dispozici, připojte případně i odkazy na výstupy nebo reference.

KOMUNITNÍ AKTIVITA

Proč jste si vybrali právě uspořádání komunitní aktivity? Jak výsledek pomůže vám jako potenciální/mu zastupiteli či zastupitelce, případně i vaší komunitě nebo obci?*

Čeho chcete projektem dosáhnout? Co budete na konci projektu považovat za úspěch nebo naopak neúspěch?*

Jaký je současný stav ve vaší obci a místní komunitě? Jak komunita funguje?*

Jaké konkrétní aktivity máte v plánu?*

Jak plánujete do projektu zapojit místní? O jaké cílové skupiny se jedná a jak je plánujete oslovit?*

Týká se váš projekt nějakého zásahu do nemovitého majetku?*

V některých případech je potřeba souhlas vlastníka či vlastnice pozemku nebo budovy, jestli s projektem souhlasí.

ano

Kdo vlastní dotčenou nemovitost? Jak se majitel či majitelka do projektu zapojí?*

Souhlas vlastníka či vlastnice*

V případě, že se Váš projekt týká úpravy určitého objektu či pozemku, musíte přiložit písemný souhlas s realizací od osob/y či organizace, stanoviska dotčených orgánů, souhlas s rekonstrukcí majitele či majitelky budovy. V případě nedodání tohoto dokumentu projekt neprojde formální kontrolou a nebude předložen komisi.

Vložte/ přetáhněte soubory sem nebo

Max. velikost souboru: 256 MB.

ROZPOČET

Rozpočet projektu*

Popište, jak konkrétně finance z grantu využijete. Vypište jednotlivé položky, které budete z grantu pořizovat včetně jejich přibližných cen. Další řádky přidávejte pomocí znaménka + na konci řádku.

Název položky

Cena (Kč)

Výše žádané podpory*

Sečtěte ceny všech položek z předchozí otázky, výsledkem je celková výše podpory, o kterou žádáte. Pokud součet vychází vyšší než maximální výše podpory, je třeba popis položek upravit.

Komentář k rozpočtu a spolufinancování

Pokud to dává smysl vzhledem k projektu, rozpočet můžete upřesnit nebo blíže popsat. Uveďte také, jaké zdroje spolufinancování využijete (např. pokud vám na projekt přispěje obec, organizace, osoba apod.). Také popište, jak využijete místní zdroje (např. pokud některé činnosti provedete jako dobrovolnické brigády, někdo ze sousedství daruje materiál nebo občerstvení zdarma apod.)

Začátek projektu*

Uveďte datum zahájení projektu. Projekt může být zahájen nejdříve dnem podání přihlášky. Realizační období (začátek až konec projektu) je časové období, ve kterém chcete čerpat finanční prostředky (není možné čerpat před termínem zaslání přihlášky). Dejte si pozor, ať si v projektu dáte dost času na přípravu i ukončování projektu.

Konec projektu*

Uveďte datum ukončení projektu. Konec projektu musí být maximálně 31. 12. 2024.

DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE

Co se jinam nehodilo

Máte ještě něco na srdci, co se do výše uvedených kolonek nevešlo nebo nehodilo, ale přesto byste to s námi chtěli sdílet?

Podpis*

Jméno Příjmení

Datum*

Místo*

Pozor, po ODESLÁNÍ se k přihlášce již nelze vracet a upravovat. Přihláška se Vám zároveň zašle automaticky na e-mail a můžete si jí stáhnout i v pdf.

Hidden

VÝBĚR

PROSÍME, ZVOLTE PRÁVNÍ FORMU ŽADATELE ČI ŽADATELKY, bez toho není možné přihlášku odeslat. Volbu najdete úplně na začátku přihlášky.

PROSÍME, ZVOLTE TYP AKTIVITY, O JEJÍŘ PODPORU ŽÁDÁTE, bez toho není možné přihlášku odeslat.

Phone

This field is for validation purposes and should be left unchanged.