Žádost o podporu – Fond pro léčbu diabetes

2025 Žádost o podporu z dárcovského Fondu pro léčbu diabetes při Nadaci Via

Tento formulář slouží pro žadatele o podporu, prosím vyplňte všechna povinná pole dle skutečnosti. Žadatelem se myslí dospělá osoba, na kterou bude vystavena smlouva o podpoře, nikoli nezletilá osoba, které bude podpora určena. Nejčastěji se jedná tedy o osobu rodiče nebo oprávněnou osobu. V případě nejasností prosím kontaktujte: anna.pedretti@nadacevia.cz

  • ZÁKLADNÍ INFORMACE
  • Prosím uveďte ve formátu: DD/MM/RR
  • Nutno vyplnit číslo účtu vystavené na jméno fyzické osoby – žadatele.
  • Sem prosím nahrajte „potvrzení k uvedému bankovnímu účtu“, stačí i foto obrazovky z vašeho internetového bankovnictví. Povolené formáty souboru: jpg, pdf maximální velikost 1 MB.
    Vložte/ přetáhněte soubory sem nebo
    Accepted file types: jpg, pdf, Max. velikost souboru: 1 MB, Max. počet souborů: 1.
    • Prosím uveďte ve formátu: DD/MM/RR
    • Prosím uveďte měsíce a rok/y, kdy léčba dítěte probíhala
    • maximální částka je 250 000 Kč
      Please enter a number from 100 to 250000.
    • Vyplňte pouze v případě, jsou-li celkové náklady vyšší než požadovaná částka
    • Sem prosím nahrajte sken potvrzení o absolvované léčbě – včetně nákladů s tím spojených. Povolené formáty souboru: jpg, pdf maximální velikost 1 MB.
      Vložte/ přetáhněte soubory sem nebo
      Accepted file types: jpg, pdf, Max. velikost souboru: 1 MB.
      • Cokoli dalšího považujete za důležité doplnit, dovysvětlit.

      • ZÁVĚR
      • JménoDatumMísto

      • Pozor, po ODESLÁNÍ se k žádosti již nelze vracet, ani ji upravovat.
        Žádost se Vám zároveň zašle automaticky na e-mail a můžete si jí stáhnout i v pdf.
      Uložit a dokončit později