Zvolte právní formu žadatele* Můžete žádat jako neformální skupina (3 fyzické osoby – např. přátelé, sousedé a sousedky…) nebo jako organizace (např. spolek, obec do 5 000 obyvatel, příspěvková organizace…).
-vyberte neformální skupina nezisková organizace příspěvková organizace obec do 5 000 obyvatel
Prohlášení* Prohlašuji, že jsem v poslední době nevyplnil*a přihlášku do jiného programu Nadace Via (výjimkou je Fond pro udržitelný život). Pokud ano, tak tuto přihlášku nevyplňujte. Počkejte prosím, až vás informujeme o rozhodnutí hodnoticí komise a domluvíme se na dalším postupu.
ZÁKLADNÍ INFORMACE O ŽADATELI
Jméno osoby odpovědné za realizaci projektu*
Jméno
Příjmení
Telefon osoby zodpovědné za realizaci projektu*
E-mail osoby zodpovědné za realizaci projektu*
This field is hidden when viewing the form
Datum narození osoby odpovědné za realizaci projektu*
Adresa trvalého bydliště osoby odpovědné za realizaci projektu*
Kontaktní adresa Pouze pokud se liší od trvalého bydliště
Bankovní účet* Vyplňte číslo účtu, který je vedený na jméno fyzické osoby zodpovědné za realizaci projektu. Přiložte potvrzení o vedení účtu – např. sken/printscreen z internetového bankovnictví nebo jiný doklad, na kterém bude vidět jméno vlastníka účtu a číslo účtu.
Číslo účtu
Název bankovního ústavu
Potvrzení o vedení účtu* K vyplacení případné podpory potřebujeme potvrzení o vedení účtu – přiložte prosím sken/printscreen z internetového bankovnictví, na kterém je vidět jméno vlastníka účtu a číslo účtu. Povolené formáty souboru: jpg, pdf maximální velikost 1 MB.
Realizační tým* Protože žádáte jako neformální skupina, uveďte, kdo tvoří jádro vašeho týmu a jaké jsou jejich konkrétní úlohy/role v rámci projektu (vy jako žadatel a další 2 osoby – dohromady 3 lidé, kteří tvoří neformální skupinu). Širší tým nám můžete představit v otázce „TÝM A MOTIVACE“.
This field is hidden when viewing the form
NEZISKOVÁ ORGANIZACE, PŘÍSPĚVKOVÁ ORGANIZACE NEBO OBEC DO 5 000 OBYVATEL
Přesný název organizace/ obce* dle rejstříku
Právní forma*
IČ*
Adresa sídla organizace/ obce*
Kontaktní adresa Pouze pokud se liší od sídla organizace/ obce
Bankovní účet* Vyplňte číslo účtu, který je vedený na jméno organizace (obce), za kterou žádáte. Přiložte potvrzení o vedení účtu – např. sken/printscreen z internetového bankovnictví nebo jiný doklad, na kterém bude vidět jméno vlastníka účtu (název organizace) a číslo účtu.
Číslo účtu
Název bankovního ústavu
Potvrzení o vedení účtu* K vyplacení případné podpory potřebujeme potvrzení o vedení účtu – přiložte prosím sken/printscreen z internetového bankovnictví, na kterém je vidět jméno vlastníka účtu a číslo účtu. Povolené formáty souboru: jpg, pdf maximální velikost 1 MB.
Jméno statutárního zástupce*
Jméno
Příjmení
Telefon statutárního zástupce*
E-mail statutárního zástupce*
Název projektu*
Město nebo obec* Uveďte název města nebo obce, kde budete projekt realizovat.
Počet obyvatel města nebo obce, ve které se váš projekt realizuje*
Kraj* Hlavní město Praha Jihočeský kraj Jihomoravský kraj Karlovarský kraj Kraj Vysočina Královéhradecký kraj Liberecký kraj Moravskoslezský kraj Olomoucký kraj Pardubický kraj Plzeňský kraj Středočeský kraj Ústecký kraj Zlínský kraj
Okres* Hlavní město Praha
Okres* České Budějovice Český Krumlov Jindřichův Hradec Písek Prachatice Strakonice Tábor
Okres* Blansko Brno-město Brno-venkov Břeclav Hodonín Vyškov Znojmo
Okres* Cheb Karlovy Vary Sokolov
Okres* Havlíčkův Brod Jihlava Pelhřimov Třebíč Žďár nad Sázavou
Okres* Hradec Králové Jičín Náchod Rychnov nad Kněžnou Trutnov
Okres* Česká Lípa Jablonec nad Nisou Liberec Semily
Okres* Bruntál Frýdek-Místek Karviná Nový Jičín Opava Ostrava-město
Okres* Jeseník Olomouc Prostějov Přerov Šumperk
Okres* Chrudim Pardubice Svitavy Ústí nad Orlicí
Okres* Domažlice Klatovy Plzeň-jih Plzeň-město Plzeň-sever Rokycany Tachov
Okres* Benešov Beroun Kladno Kolín Kutná Hora Mělník Mladá Boleslav Nymburk Praha-východ Praha-západ Příbram Rakovník
Okres* Chomutov Děčín Litoměřice Louny Most Teplice Ústí nad Labem
Okres* Kroměříž Uherské Hradiště Vsetín Zlín
GPS souřadnice* GPS souřadnice ve formátu „49.3797667N, 16.2664578E“, zjistíte je např. na webu mapy.cz. Zadejte přesné souřadnice místa, kde bude projekt realizován (umístění altánku, lokalita budování tůně…). V případě, že je projekt rozsáhlejší (sousedské akce na více místech ve městě, výsadba stromů na různých pozemcích…) vyberte jeden z pozemků.
Odkaz na sociální sítě nebo webové stránky (pokud máte)
Popis výchozí situace* Popište, jaký je současný stav ve vaší obci a místní komunitě. Jak velká je obec, ve které působíte? Uveďte počet obyvatel obce nebo městské části. Nezapomeňte zmínit také to, zda váš projekt zasáhne celou obec či pouze její část. Popište místo, kde budete projekt realizovat, a jaký k němu má váš tým vztah. Zmiňte dosavadní přípravy projektu, např. realizaci studií (architektonické, dendrologické atd.) nebo proběhlé konzultace s odborníky. Na jaké konkrétní potřeby reagujete a jak tyto potřeby vznikly?
Tým a motivace* Představte váš tým. Jak jste se propojili a co už máte společně za sebou? Co vás vede k tomu, že chcete společně změnit místo, kde žijete?
Uveďte počet členů a členek, kteří jsou ve vašem hlavním koordinačním a realizačním týmu.* Jméno a příjmení zaměstnance České spořitelny*
Email zaměstnance České spořitelny*
Telefonní číslo zaměstnance České spořitelny*
Role zaměstnance České spořitelny* Napište prosím, jaká je role zaměstnance České spořitelny ve vašem projektu, a jak konkrétně se do jeho realizace zapojí.
Obsah projektu* Co chcete v rámci projektu realizovat? Jaké konkrétní aktivity plánujete? Zahrňte do popisu i veškeré přípravy, způsoby propagace nebo uzavírání projektu – zkrátka veškeré činnosti, které budete realizovat od získání grantu až do jeho vyúčtování.
Období realizace* Začátek projektu by měl být ideálně mezi dvěma až třemi měsíci po podání žádosti. Realizační období je časové období v kterém chcete čerpat finanční prostředky (není možné čerpat před termínem zaslání žádosti).
Harmonogram* Vyplňte do tabulky, jak budou popsané aktivity probíhat časově. Nezapomeňte zahrnout i konkrétní aktivity z oblasti příprav, propagace apod. Další řádky přidávejte pomocí znaménka + na konci řádku.
Zapojení místních* Plánujete do aktivit zapojit i místní, kteří nejsou přímo ve vašem týmu? Zjišťovali jste u nich zájem o projekt? Jak je chcete oslovit a do čeho konkrétně je plánujete zapojit? O jaké skupiny obyvatelstva se jedná? Koho váš projekt ovlivní a jak? Inspirovat se můžete v našem videu
Komunitní výsadba stromů.
Odhadněte počet lidí, kteří se do projektu zapojí aktivně* budou například pomáhat s přípravami
Odhadněte počet lidí, kteří se do projektu zapojí pasivně* jako diváci, návštěvníci, nebo hosté
Cíle projektu* Čeho chcete díky projektu dosáhnout? Co budete na konci považovat za úspěch nebo naopak neúspěch? Jaký konkrétní dopad má mít projekt na vaši komunitu nebo obec a k jaké změně by podle vás mělo díky vaší aktivitě dojít?
Vliv na životní prostředí* Jaké pozitivní dopady má váš projekt na životní prostředí a krajinu? Jak plánujete eliminovat případné negativní dopady? Inspirovat se můžete v našich dokumentech
Naše krajina nebo
Manuál udržitelnosti .
Budoucnost projektu a dlouhodobá vize* Pokud je to pro váš projekt relevantní: Kdo bude pečovat o místo po skončení projektu? Kdo bude mít na starosti následnou údržbu? Zejména u výsadby stromů a keřů věnujte následné péči velkou pozornost – aby se jim dobře dařilo a mohly zdravě růst (např. pravidelné zalévání, včasné odstranění kůlů a ochrany, správný řez apod.). Ideální je zajistit tyto činnosti nějak systémově – např. výsadbu může převzít do péče obec v rámci údržby obecní zeleně. Inspirovat se můžete v našich videích:
Jak správně vysadit strom nebo
Drobné stavby.
Finanční udržitelnost* Stručně popište svou představu financování do příštích let (údržba, pořádání akcí apod.).
Byli jste finančně podpořeni Nadací Via v posledních 5ti letech?* Krátce popište, o co v projektu šlo, jak dopadl a jak nový projekt posouvá vaše sousedství dál. Proč znovu žádáte o grant?*
Stručné shrnutí* Napište stručné shrnutí projektu – v maximálně 10 větách představte váš projekt tak, abyste odpověděli na otázky: KDO, CO BUDETE DĚLAT a CO SE TÍM ZMĚNÍ. Text prosím formulujte ve 3. osobě (např. Jana Nováková chce s pomocí dalších aktivních lidí upravit park na návsi. Plánují zde s podporou obce organizovat pravidelné sousedské akce a vytvořit tak prostor k sousedskému setkávání). V případě schválení vaší podpory tento text použijeme jako podklad k propagaci vašeho projektu, případně i jako citace pro média.
Dejte prosím pozor, pokud budete přihlášku zasílat např. z kavárny či firemní sítě. Nahrávání souborů může být omezeno velikostí a formulář se nemusí odeslat.
Rozpočet* Stáhněte si formulář rozpočtu
zde (jiný formát rozpočtu nepřijímáme).
Povolené formáty souboru: xls, xlsx, ods, maximální velikost 1 MB. Při tvorbě rozpočtu si také můžete prostudovat
finanční manuál .
Fotografie* Přiložte 3 relevantní a kvalitní fotografie. Fotografie by měly ideálně ukazovat místo realizace (např. foto altánu k opravě, místa pro komunitní zahradu) nebo plánovaných nákupů (např. vzhled laviček, stolů – může být i náčrtek od truhláře). Můžete přidat i fotografie z proběhlých akcí. V případě schválení grantu budou tyto fotografie využity k propagaci.
Týká se váš projekt nějakého zásahu do nemovitého majetku?* V některých případech je třeba stanovisko vlastníka či vlastnice pozemku nebo budovy, zda s plánovaným projektem souhlasí. Jedná se např. o revitalizace veřejných prostranství, sázení stromů, budování tůní, stavbu altánů a pergol, rekonstrukce komunitních center, zřizování komunitních zahrad apod.
Ano Ne
Kdo vlastní dotčenou nemovitost? Jak se majitel či majitelka do projektu zapojí?
Souhlas vlastníka či vlastnice V případě, že se Váš projekt týká úpravy určitého objektu či pozemku, musíte přiložit písemný souhlas vlastníka/ů s realizací, stanoviska dotčených orgánů, souhlas s rekonstrukcí majitele budovy. V případě nedodání tohoto dokumentu Váš projekt neprojde formální kontrolou a nebude předložen komisi.
DOPADY A SPOLEČENSKÁ ZMĚNA
Pomozte nám lépe poznat, jaký bude mít váš projekt dopad na místo, kde žijete. V odpovědích na následujících otázky vyberte jednu či více možností, případně napište vlastní odpověď. Cílem je co nejlépe vystihnout současnou situaci ve vaší obci, komunitě a jejím okolí. Vaše odpovědi nám pomohou udělat si obrázek o dopadu projektů. Pomohou nám co nejupřímnější odpovědi.
Nyní se Vás zeptáme na několik otázek o Vaší komunitě. Komunitou máme na mysli obec nebo část obce v případě větších měst, případně i více obcí, pokud se život v nich hodně prolíná. Vaše odpovědi nám pomohou sledovat dopad projektů, ale NEBUDOU MÍT ŽÁDNÝ VLIV NA HODNOCENÍ ŽÁDOSTI.
1. Přibližně jak často se ve Vaší komunitě konají následující druhy akcí?
A. Neformální společenské události, například festivaly, sousedské slavnosti, plesy, pálení čarodějnic, dětský den atd.* Vícekrát za měsíc Přibližně jednou za měsíc Několikrát do roka Přibližně jednou za rok Nikdy (nebo o tom nevím)
B. Sportovní události, na kterých se kromě sportovců potkávají i další lidé a společně se baví.* Vícekrát za měsíc Přibližně jednou za měsíc Několikrát do roka Přibližně jednou za rok Nikdy (nebo o tom nevím)
C. Kulturní události (divadla, koncerty, výstavy atp.)* Vícekrát za měsíc Přibližně jednou za měsíc Několikrát do roka Přibližně jednou za rok Nikdy (nebo o tom nevím)
D. Veřejně prospěšné akce, do kterých se člověk může zapojit jako dobrovolník (např. péče o přírodu, kulturní památky nebo veřejný prostor)* Vícekrát za měsíc Přibližně jednou za měsíc Několikrát do roka Přibližně jednou za rok Nikdy (nebo o tom nevím)
E. Příležitosti nad rámec pravidelného zasedání zastupitelstva, při kterých se veřejnost může aktivně zapojit do plánovacích a rozhodovacích procesů (například veřejná setkání a slyšení, diskuse nad územním plánem, komunitní plánování atp.)* Vícekrát za měsíc Přibližně jednou za měsíc Několikrát do roka Přibližně jednou za rok Nikdy (nebo o tom nevím)
2. Nakolik souhlasíte, nebo naopak nesouhlasíte s následujícími výroky o lidech ve Vaší komunitě:
A. Mezi lidmi u nás panují přátelské vztahy a naladění ke spolupráci* Určitě souhlasím Spíše souhlasím Platí tak napůl Spíše nesouhlasím Rozhodně nesouhlasím
B. Každý tu umí něco a lidé se společně dobře doplňují* Určitě souhlasím Spíše souhlasím Platí tak napůl Spíše nesouhlasím Rozhodně nesouhlasím
C. Lidé tu mají zájem o veřejné dění a aktivně se do něj zapojují* Určitě souhlasím Spíše souhlasím Platí tak napůl Spíše nesouhlasím Rozhodně nesouhlasím
D. Lidé tu spíše jen žijí vedle sebe, společně nic moc nedělají* Určitě souhlasím Spíše souhlasím Platí tak napůl Spíše nesouhlasím Rozhodně nesouhlasím
E. Jsou tu znepřátelené skupiny, které spolu mají dlouhodobé konflikty* Určitě souhlasím Spíše souhlasím Platí tak napůl Spíše nesouhlasím Rozhodně nesouhlasím
3. Jak podle Vás obec (v případě, že žádáte jako obec, tak jak vy, jako obec) podporuje/te spolky nebo neformální skupiny a iniciativy? Ohodnoťte prosím zvlášť jednotlivé druhy pomoci:
A. Finanční podpora (granty, spolufinancování akcí atp.)* Podpora je výborná Podpora je dobrá, ale je zde ještě prostor pro zlepšení Podpora obce je minimální nebo žádná Nevím dost, abych to mohl/a posoudit
B. Movitá materiální podpora (poskytnutí či zápůjčka vybavení atp.)* Podpora je výborná Podpora je dobrá, ale je zde ještě prostor pro zlepšení Podpora obce je minimální nebo žádná Nevím dost, abych to mohl/a posoudit
C. Prostory pro konání akcí zdarma nebo za nízké nájemné* Podpora je výborná Podpora je dobrá, ale je zde ještě prostor pro zlepšení Podpora obce je minimální nebo žádná Nevím dost, abych to mohl/a posoudit
D. Pomoc s propagací např. na webu nebo v tištěných materiálech radnice* Podpora je výborná Podpora je dobrá, ale je zde ještě prostor pro zlepšení Podpora obce je minimální nebo žádná Nevím dost, abych to mohl/a posoudit
4. Když se zamyslíte nad všemi různými aspekty mezilidských vztahů a komunitního života v obci, jako jsou důvěra, spolupráce, bohatost akcí a zapojení lidí, jak byste na škále od 0 (nejhorší) do 10 (nejlepší) zhodnotil/a komunitní život u Vás?* 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5. Kterého/kterých z našich seminářů a setkání byste se rádi zúčastnili? * Popište téma semináře, které by vás zajímalo:*
Účastnili jste se v minulosti některého našeho semináře?* Pokud ano, popište prosím o jaký seminář šlo.
Co se jinam nehodilo Máte ještě něco na srdci, co se do výše uvedených kolonek nevešlo nebo nehodilo, ale přesto byste to s námi chtěli sdílet? Vyplnění této kolonky není povinné.
Souhlas s účastí na setkání podpořených* Prohlášení* GDPR souhlas* Souhlas s využitím informací* Podpis* Pozor, po ODESLÁNÍ se k přihlášce již nelze vracet a upravovat.
