Právní forma* Vyberte, zda žádáte jako neformální skupina (minimálně 3 fyzické osoby) nebo jako organizace (např. spolek).
-vyberte neformální skupina nezisková organizace
Prohlášení* Prohlašuji, že jsem v poslední době nevyplnil*a přihlášku do jiného programu Nadace Via (výjimkou je program Dobro-druzi pro děti, studenty a studentky). Pokud ano, tak tuto přihlášku nevyplňujte. Počkejte prosím, až vás informujeme o rozhodnutí hodnoticí komise a domluvíme se na dalším postupu.
ZÁKLADNÍ INFORMACE O ŽADATELI
Jméno osoby odpovědné za realizaci projektu*
Jméno
Příjmení
Telefon osoby zodpovědné za realizaci projektu*
E-mail osoby zodpovědné za realizaci projektu*
Hidden
VYPLŇUJÍ POUZE NEFORMÁLNÍ SKUPINY
Datum narození osoby odpovědné za realizaci projektu*
Adresa trvalého bydliště osoby odpovědné za realizaci projektu*
Kontaktní adresa Pouze pokud se liší od trvalého bydliště
Bankovní účet* Nutno vyplnit číslo účtu vystavené na jméno fyzické osoby zodpovědné za realizaci projektu.
Číslo účtu
Název bankovního ústavu
Potvrzení o vedení účtu* K vyplacení případné podpory potřebujeme potvrzení o vedení účtu - přiložte prosím sken/printscreen z internetového bankovnictví, na kterém je vidět jméno vlastníka účtu a číslo účtu. Povolené formáty souboru: jpg, pdf maximální velikost 1 MB.
Realizační tým* Protože žádáte jako neformální skupina, uveďte, kdo tvoří jádro vašeho týmu a jaké jsou jejich konkrétní úlohy/role v rámci projektu (vy jako žadatel a další 2 osoby - dohromady 3 lidé, kteří tvoří neformální skupinu). Širší tým nám můžete představit v otázce "TÝM A MOTIVACE".
Hidden
VYPLŇUJÍ POUZE NEZISKOVÉ ORGANIZACE
Přesný název organizace* dle rejstříku
Právní forma*
IČ*
Adresa sídla organizace*
Kontaktní adresa Pouze pokud se liší od sídla organizace
Bankovní účet* Nutno vyplnit číslo účtu vystavené na jméno neziskové organizace zodpovědné za realizaci projektu.
Číslo účtu
Název bankovního ústavu
Potvrzení o vedení účtu* K vyplacení případné podpory potřebujeme potvrzení o vedení účtu - přiložte prosím sken/printscreen z internetového bankovnictví, na kterém je vidět jméno vlastníka účtu a číslo účtu. Povolené formáty souboru: jpg, pdf maximální velikost 1 MB.
Jméno statutárního zástupce*
Jméno
Příjmení
Telefon statutárního zástupce*
E-mail statutárního zástupce*
Název projektu*
Město nebo obec* Uveďte název města nebo obce, kde budete projekt realizovat.
Kraj* Hlavní město Praha Jihočeský kraj Jihomoravský kraj Karlovarský kraj Kraj Vysočina Královéhradecký kraj Liberecký kraj Moravskoslezský kraj Olomoucký kraj Pardubický kraj Plzeňský kraj Středočeský kraj Ústecký kraj Zlínský kraj
Okres* Hlavní město Praha
Okres* České Budějovice Český Krumlov Jindřichův Hradec Písek Prachatice Strakonice Tábor
Okres* Blansko Brno-město Brno-venkov Břeclav Hodonín Vyškov Znojmo
Okres* Cheb Karlovy Vary Sokolov
Okres* Havlíčkův Brod Jihlava Pelhřimov Třebíč Žďár nad Sázavou
Okres* Hradec Králové Jičín Náchod Rychnov nad Kněžnou Trutnov
Okres* Česká Lípa Jablonec nad Nisou Liberec Semily
Okres* Bruntál Frýdek-Místek Karviná Nový Jičín Opava Ostrava-město
Okres* Jeseník Olomouc Prostějov Přerov Šumperk
Okres* Chrudim Pardubice Svitavy Ústí nad Orlicí
Okres* Domažlice Klatovy Plzeň-jih Plzeň-město Plzeň-sever Rokycany Tachov
Okres* Benešov Beroun Kladno Kolín Kutná Hora Mělník Mladá Boleslav Nymburk Praha-východ Praha-západ Příbram Rakovník
Okres* Chomutov Děčín Litoměřice Louny Most Teplice Ústí nad Labem
Okres* Kroměříž Uherské Hradiště Vsetín Zlín
GPS souřadnice* GPS souřadnice ve formátu "49.3797667N, 16.2664578E", zjistíte je např. na webu mapy.cz. Zadejte přesné souřadnice místa, kde bude projekt realizován (umístění altánku, lokalita budování tůně...). V případě, že je projekt rozsáhlejší (sousedské akce na více místech ve městě, výsadba stromů na různých pozemcích...) vyberte jeden z pozemků.
Web
Facebook
Výše žádané podpory* max 100 000 Kč
Celkové náklady projektu Vyplňte pouze v případě, je-li celkový rozpočet projektu vyšší než žádaná podpora.
Období realizace* Začátek projektu by měl být ideálně mezi dvěma až třemi měsíci po podání žádosti. Realizační období je časové období v kterém chcete čerpat finanční prostředky (není možné čerpat před termínem zaslání žádosti).
Konec projektu musí být maximálně 12 měsíců od uvedeného začátku projektu.
Tým a motivace* Představte váš širší tým (počet členů, vaše společná historie a úspěchy) i co vás vede k tomu, že chcete společně změnit místo, kde žijete. Uveďte také, zda a jakým způsobem jste u lidí v místě konání vašeho projektu zjišťovali zájem o váš projekt a jaký byl výsledek zjišťování.
Uveďte počet členů a členek, kteří jsou ve vašem hlavním koordinačním a realizačním týmu.* Jméno a příjmení zaměstnance České spořitelny*
Jméno
Příjmení
Email zaměstnance České spořitelny*
Telefonní číslo zaměstnance České spořitelny*
Role zaměstnance České spořitelny* Napište prosím, jaká je role zaměstnance České spořitelny ve vašem projektu, a jak konkrétně se do jeho realizace zapojí.
Popis výchozí situace* Popište, jaký je současný stav ve vaší obci a místní komunitě. Jak velká je obec, ve které působíte? Uveďte počet obyvatel obce nebo městské části. Nezapomeňte zmínit také to, zda váš projekt zasáhne celou obec či pouze její část. Popište místo, kde budete projekt realizovat, a jaký k němu má váš tým vztah. Zmiňte dosavadní přípravy projektu, např. realizaci studií (architektonické, dendrologické atd.) nebo proběhlé konzultace s odborníky. Na jaké konkrétní potřeby reagujete a jak tyto potřeby vznikly?
Zapojení místních* Zkuste odhadnout počet místních, kteří se do projektu aktivně zapojí, i těch, kteří budou pasivními účastníky (návštěvníky akce). Popište, jakým způsobem je oslovíte. Jaké skupiny obyvatel projekt pozitivně ovlivní? Vyjmenujte komu je určen (děti, senioři, všichni obyvatelé obce, příchozí z Ukrajiny, atd...). Uveďte prosím, jakým způsobem budou jednotlivé cílové skupiny do projektu zapojeny a jak jste zjišťovali jejich zájem o projekt.
Odhadněte počet lidí, kteří se do projektu zapojí aktivně* budou například pomáhat s přípravami
Odhadněte počet lidí, kteří se do projektu zapojí pasivně* jako diváci, návštěvníci, nebo hosté
Cíle projektu* Čeho chcete vaším projektem dosáhnout? Co budete na konci projektu považovat za úspěch nebo naopak neúspěch? Jaké konkrétní změny byste na konci projektu rádi viděli? Jaké jsou konkrétní cíle projektu?
Aktivity* Popište, jaké aktivity se budou v rámci projektu konat, a jak přispějí k naplnění cílů vašeho projektu.
Vize do budoucna* Plánujete další návazné aktivity? Pokud je to pro váš projekt relevantní, popište i následnou údržbu – např. péči o vysázenou zeleň nebo nově postavený altán. Inspirovat se můžete v našich videích:
Jak správně vysadit strom nebo
Drobné stavby . Zejména u výsadby stromů a keřů věnujte prosím následné péči velkou pozornost - pravidelné zalévání, včasné odstranění kůlů a ochrany, správný řez...aby se jim dobře dařilo a mohly zdravě růst mnoho let. Ideální je zajistit tyto činnosti nějak systémově - např. výsadbu může převzít do péče obec, v rámci údržby obecní zeleně.
Udržitelnost a vliv na životní prostředí Zkuste se zamyslet, jaké pozitivní dopady má váš projekt na životní prostředí, krajinu a udržitelnost celkově. Případně jak eliminujete dopady negativní. Příklady: na sousedské akci se nepoužívá jednorázové nádobí, podáváte vegetariánské občerstvení, u staveb se zachytává dešťová voda, používáte propustné povrchy, sázíte stromy atd. Inspirovat se můžete v našich dokumentech
Naše krajina nebo
Manuál udržitelnosti . Tato otázka není povinná, ale její vyplnění může ovlivnit rozhodování hodnoticí komise.
Stručné shrnutí* Napište stručné shrnutí projektu - v maximálně 10 větách představte váš projekt tak, abyste odpověděli na otázky: KDO, CO BUDETE DĚLAT a CO SE TÍM ZMĚNÍ. Text prosím formulujte ve 3. osobě (např. Jana Nováková chce s pomocí dalších aktivních lidí upravit park na návsi. Plánují zde s podporou obce organizovat pravidelné sousedské akce a vytvořit tak prostor k sousedskému setkávání). V případě schválení vaší podpory tento text použijeme jako podklad k propagaci vašeho projektu, případně i jako citace pro média.
Harmonogram* Napište předpokládaný časový plán aktivit popsaných výše.
Na tuto otázku odpovídejte jen pokud se projekt týká proměny nějakého pozemku/veřejného prostoru. Kdo je vlastníkem dotčeného pozemku? Jak se majitel pozemku do projektu zapojí?
Byli jste finančně podpořeni Nadací Via v minulosti? Účastnili jste se v minulosti některého školení Nadace?*
Co se jinam nehodilo Máte ještě něco na srdci, co se do výše uvedených kolonek nevešlo nebo nehodilo, ale přesto byste to s námi chtěli sdílet? Vyplnění této kolonky není povinné.
Dejte prosím pozor, pokud budete přihlášku zasílat např. z kavárny či firemní sítě. Nahrávání souborů může být omezeno velikostí a formulář se nemusí odeslat.
Rozpočet* Stáhněte si formulář rozpočtu
zde (jiný formát rozpočtu nepřijímáme).
Povolené formáty souboru: xls, xlsx, ods, maximální velikost 1 MB. Při tvorbě rozpočtu si také můžete prostudovat
finanční manuál .
Fotografie* Přiložte 3 relevantní a kvalitní fotografie. Fotografie by měly ideálně ukazovat místo realizace (např. foto altánu k opravě, místa pro komunitní zahradu) nebo plánovaných nákupů (např. vzhled laviček, stolů - může být i náčrtek od truhláře). Můžete přidat i fotografie z proběhlých akcí. V případě schválení grantu budou tyto fotografie využity k propagaci.
Úřední přílohy V případě, že se Váš projekt týká úpravy určitého objektu či pozemku, musíte přiložit písemný souhlas vlastníka/ů s realizací, stanoviska dotčených orgánů, souhlas s rekonstrukcí majitele budovy. V případě nedodání tohoto dokumentu Váš projekt neprojde formální kontrolou a nebude předložen komisi.
DOPADY A SPOLEČENSKÁ ZMĚNA
Vaše odpovědi nám pomohou sledovat dopad projektů, ale NEBUDOU MÍT ŽÁDNÝ VLIV NA HODNOCENÍ ŽÁDOSTI.
Pomozte nám lépe poznat, jaký bude mít váš projekt dopad na místo, kde žijete. V odpovědích na následujících otázky vyberte jednu či více možností, případně napište vlastní odpověď. Cílem je co nejlépe vystihnout současnou situaci ve vaší skupině, komunitě a jejím okolí. 1. Jakým způsobem se lidé ve vašem okolí zapojují do veřejného dění? * Jiná možnost - prosím rozveďte:
2. Jak fungují vztahy a spolupráce ve vaší komunitě? * Jiná možnost - prosím rozveďte:
3. Dělají se ve vašem blízkém okolí veřejně prospěšné akce? Jaké? * Jiná možnost - prosím rozveďte:
4. Co už nyní máte k dispozici v místě, kde vaše aktivity realizujete (v obci či alespoň ve vaší skupině a jejím blízkém okolí)? * Jiná možnost - prosím rozveďte:
5. Jakým způsobem vás podporuje obec, ve které působíte?* Jiná možnost - prosím rozveďte:
6. Jakým způsobem informujete o připravovaných akcích nebo dění ve vaší komunitě? * Jiná možnost - prosím rozveďte:
7. Máte s vaší iniciativou/spolkem zkušenosti s dárcovstvím?* Jiná možnost - prosím rozveďte:
8. Kterého z našich bezplatných seminářů a setkání byste se zúčastnili? * Jiná možnost - prosím rozveďte:
Pokud jste už byli v minulosti podpořeni a při konzultaci jste se s pracovníkem Nadace domluvili na vypracování např. akčního plánu, zde ho prosím přiložte. Nepovinná příloha přihlášky.
Souhlas* Prohlášení* Podpis* Máte-li zájem o zasílání newsletteru Nadace Via s názvem ViaCafé, zanechte nám tu prosím svoji e-mailovou adresu.
Zhruba jednou za 3 týdny od nás dostanete pohromadě v jednom mailu aktuální nadační novinky, možnosti podpory, vzdělávání a inspirativní čtení o dalších aktivních lidech v Česku. Poskytnutím kontaktu souhlasíte se zpracováním osobních údajů dle platných zákonů a Zásad ochrany osobních údajů Nadace Via. Z odběru newsletteru se můžete v patičce mailu kdykoli odhlásit.
E-mail pro newsletter
Pozor, po ODESLÁNÍ se k přihlášce již nelze vracet a upravovat.
Přihláška se Vám zároveň zašle automaticky na e-mail a můžete si jí stáhnout i v pdf.